［摘要］ 目的 评价一期前路带锁钢板系统加钛网笼内植骨融合治疗胸腰椎结核的临床效果及应用价值。方法 分析32例胸腰椎结核一期经前路行病灶清除钛网笼植骨融合纯钛带锁钢板内固定病例的治疗效果，比较其术前、术后的X线片、Cobb氏角及神经功能。结果 经1-4年随访，所有病例均获得骨性融合，生理曲度基本恢复，Cobb氏角为﹙4.25°±3.25°﹚，临床症状消失，神经功能检查均恢复到E级。结论 术前系统规范抗结核，术中彻底的病灶清除加植骨融合内固定手术是一期治疗胸腰椎结核、防止病理性脊柱后凸畸形发生的最有效方法。
［关键词］ 胸腰椎结核 前路手术 植骨融合 钢板内固定
随着国家经济的飞速发展，人们的生活水平也不断提高，结核性疾病的发生率也显著下降，但因为发展的不平衡，部分贫困地区的人民生活水平仍处于落后状态，结核性疾病时有发生，作者从2005年1月-2009年6月共收治32例椎体结核患者，均有不同程度的椎体破坏及后凸畸形，有比较明显的临床症状，影响日常生活；通过对这些患者采用一期前路病灶清除植骨融合内固定手术治疗，取得了良好效果；现报道如下。
一、 一般资料：本组病例32例，男性27例，女性5例，年龄23-52岁，平均31.2岁，均经X线、CT、结核菌素试验、血沉检查确诊为椎体结核，胸椎8例，腰椎24例，均有不同程度的椎体破坏及后凸畸形，临床症状为腰部疼痛不适、活动受限等；神经功能检查Frankel分级：C级，2例；D级，13例；E级，17例；院前均有抗结核药物治疗史。
二、 方法: 入院后，均采用三联抗结核药物治疗两周，检查无明显手术禁忌后均采用前路直视下彻底行病灶清除，反复冲洗，器械矫正后凸畸形，清理修整植骨区，取自体髂骨用钛网笼植骨，用带锁钢板覆盖钛网笼内固定；手术后均放置术部引流管，无明显引流液时拔除；持续抗炎两周，创口愈合出院后持续口服二联抗结核药物；每月复查一次肝、肾功，每三个月复查一次X线片；均随访。
三、 结果: 经手术后12个月的X线摄片复查，病椎植骨均已骨性融合，临床症状消失，神经功能检查均恢复到E级，Cobb氏角测量显示脊柱生理曲度基本恢复﹙4.25°±3.25°﹚，日常生活无影响；随访1-4年，平均2.4年，病情无反复。
四、 讨论 ：
1、近年来，国内外学者将内固定技术应用于脊柱结核病灶清除术后脊柱稳定性的重建均取得了较多的经验〔1-3〕，有临床观察表明，脊柱结核术后复发的主要原因是脊柱稳定性的破坏，影响病椎间的骨性融合〔4〕;有文献报道〔5、6〕,在病灶清除的同时，使用可靠的内固定，使之获得即刻的稳定作用，待植骨融合后又有永久的稳定作用，可防止晚期的后凸畸形，提高治疗效果；金大地等〔7〕认为，在脊柱的外科治疗中，早期脊柱稳定性的重建具有重要意义，也是远期疗效优劣的关键。作者通过总结认为，前路带锁钢板系统加钛网笼内植骨融合治疗椎体结核有许多优点：⑴ 直视下手术，病灶清除彻底，能确切解除脊髓压迫；修整植骨区，使植骨区成型，增加植骨接触面，减少了植骨不融合或塌陷的发生率。⑵用钛网笼植骨，可以使得碎骨集中不会移位甚至掉入腹腔，再用带锁钢板覆盖钛网笼内固定，既恢复了脊柱前中柱高度，也稳定了钛网笼，同时也增强了脊柱的即刻稳定性，从生物力学的角度满足了脊柱稳定性的要求。⑶直视下矫正脊柱的后凸畸形，安全有效。
2、带锁钢板独特的锁定机制保证螺丝钉与钢板联为一体，不必担心螺丝钉松动，同时，单皮质螺丝钉技术使手术的安全性提高；钛网笼的优点在于能够灵活适用病椎行病灶清除后所需要的植骨长度，减少病灶区植骨塌陷及畸形愈合至脊柱后凸畸形等并发症。
3、椎体结核的病灶清除手术应该严格掌握手术适应症及手术时期〔8〕，适应症主要是有较大的不易吸收的冷脓肿，有明显的死骨和骨空洞，有经久不愈的窦道，有脊髓受压的症状和体征，手术时期主要是避免脓肿破溃和截瘫的发生，而手术中椎体结核的病灶清除是否彻底一直是困扰手术医生的最大问题，也是手术成功与否的关键所在；作者在手术前系统抗结核两周，手术中直视下彻底行清除死骨、干酪样坏死物及脓腔壁外，还用异烟肼生理盐水冲洗数次，植骨前修整植骨区，关闭创口前病灶部放置链霉素2.0克，严重患者放置一根硬膜外麻醉管一端留于皮外，术后每日两次通过此管注射异烟肼至病灶部。通过以上处理，所有患者手术创口均一期愈合，6个月X线摄片复查均已有明显骨痂生长，12个月X线摄片复查所有病例均已达骨性愈合，通过Cobb氏角的测量，脊柱后凸畸形已明显矫正。
4、避免后路手术的病灶清除不彻底，前后联合入路手术的创伤加大，在前路病灶清除的基础上，一期行前路带锁钢板系统加钛网笼内植骨融合内固定治疗显然是一个完美的选择，有较好的应用价值，但也有一些顾虑：其一是病灶区直接行内固定是否会产生异物反应，引起植骨吸收、结核病灶复发；其二是内固定质量难以把握，后期是否会松动而产生矫正度丢失；同时，虽然使用前路带锁钢板系统加钛网笼内植骨融合治疗胸腰椎结核有显著疗效，但也有一个突出的不足，那就是内植物即钢板和钛网价格昂贵，而患者绝大多数都来自贫困地区，这样就增加了患者的经济负担，所以需要我们临床医生在采取该治疗方式时酌情考虑，周密计划，通过各种方式和渠道尽可能为患者解决后顾之忧。
参考文献
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2 马远征，胡明，才晓军，等.脊柱结核外科治疗的探讨〔J〕.网址：http://www.cnkikbs.com 中华骨科杂志,2005,25﹙2﹚:68-73.
3 丁真奇，康西期，翟文亮，等.前路一期内固定治疗上胸椎结核合并瘫痪〔J〕. 中华骨科杂志,2004，24﹙7﹚:399-402.
4 李承球.脊椎结核的诊断和治疗进展〔J〕.颈腰痛杂志,1999,20：161-163.
